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   Flotte : DEMANDE de COTATION FLOTTE USAGE PROPRE-COMPTE
 

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DEMANDE de COTATION FLOTTE USAGE PROPRE-COMPTE
Nom du Souscripteur : Code Postal : Ville :
Activités exactes : Numéro SIRET : Code NAF :
Date de création : Chiffre d'affaire : Effectif :
Zone de circulation :

 Etat du PARC (ou joindre liste si > 10)
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GENRE MARQUE CV PTC MINE si VL/CTE ANNEE Valeur vénale GARANTIES Ass. Cond.

 Antécédents sinistres : Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous
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Sinistres sur 36 mois :
  Anné N Anné N - 1 Anné N - 2
  Nombre Cout Nombre Cout Nombre Cout
RC MAT RESP.
RC CORP RESP.
VOL
INCENDIE
BG
DOM. RESP
RC MAT non resp
RC CORP non rep
DOM. sans tiers non resp

 Compagnie(s) précédente(s):
Annee N : Annee N-1 : Annee N-2 :
Date d’échéance du contrat:   Le contrat est t'il en cours:
La société est elle en redressement judiciaire:   Motif de la résiliation:
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