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Responsabilité Civile et Garantie Financière
des Professionnels de l’Immobilier

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LE PROPOSANT/SOUSCRIPTEUR

SIREN :
Forme Juridique*
Sigle ou nom commercial*	(Si nom propre, reprendre nom+prénom)
Civilité *
Nom*
Prénom*
Date Création ^* :
Siret ^* :	Le numéro de SIRET comporte 14 chiffres. Si vous ne le connaissez pas, rendez-vous sur www.societe.com et saisissez la raison sociale de l'entreprise.
Code NAF ^* :	Inconnu
Adresse ^* :
Complément d'adresse :
Complément d'adresse (suite) :
Code Postal - Ville ^* :	cliquez sur le bouton, une fenetre de selection de la ville va s'ouvrir.
Téléphone :
Adresse Mail :
Adhérez-vous (ou avez-vous adhéré) à un groupement professionnel ?	Oui Non
^ renseignements obligatoires*

CARTES PROFESSIONNELLES

Etes-vous détenteur / serez-vous détenteur (en cas de création d’activité) :

	Carte T (Transaction)	Carte G (Gestion)
Carte	Oui Non	Oui Non
Numéro	CPI	CPI
Date de délivrance
Lieu de délivrance

VOTRE ACTIVITE

Etes-vous détenteur / serez-vous détenteur (en cas de création d’activité) :

Description de votre activité et chiffre d’affaires en €.
Je déclare exercer l’activité d’Agent Immobilier en :

Activité(s)	Annee N-2 ⁽¹⁾	Annee N-1 ⁽¹⁾	Annee Prévisionnel
Transaction immobilière
dont Résidentielle :
dont Commerciale :
Gestion immobilière
dont Résidentielle :
dont Commerciale :
TOTAL

⁽¹⁾ On entend par chiffre d’affaires, l’ensemble des rémunérations perçues au titre de frais, d’honoraires ou de commissions, sous déduction, si vous vous livrez à des transactions sur des immeubles ou fonds de commerce, des honoraires rétrocédés par vous à des négociateurs et autres sous-traitants

Montant du CA en défiscalisation Hors DROM_COM :

€

Montant du CA en défiscalisation DROM-COM :

€

Nom des partenaires immobiliers en défiscalisation :

Répartition du Chiffre d’affaires en % par zone géographique :

	FRANCE			EUROPE
	USA/CANADA			RESTE DU MONDE

GARANTIE FINANCIERE

Le proposant est-il assuré en Garantie Financière ?	Oui Non
Auprès de quelle compagnie ?
Le proposant souhaite-t-il souscrire une garantie financière ?	Oui Non

VOTRE EQUIPE

Personnel, y compris chef d’entreprise et dirigeant :

Effectif total :

Nombre d’employés non collaborateurs :

Nombre d’employés collaborateurs ^* :

^* On entend par « collaborateur » au sens de l’article 9 du décret n°72.678 du 20 juillet 1972 : toute personne habilitée par un titulaire de la carte professionnelle à négocier, s’entremettre ou s’engager pour le compte de ce dernier et pouvant justifier de ses pouvoirs par la production d’une attestation. Les mandataires ne sont pas considérés comme des collaborateurs

Merci de joindre la liste des collaborateurs

Avez-vous des Agents commerciaux immobiliers :

Oui Non

ANTECEDENTS

HYGIENE INFORMATIQUE

APPORTEUR
---

Code Progeas :
Nom :
Téléphone :
Cabinet :
Mail :
Nom du Commercial si different de ci-dessus (Facultatif)
Mail du Commercial si different de ci-dessus (Facultatif)

PRISE D'EFFET & ECHEANCE

Dated'effet souhaitée
Echéance du contrat	01/01

DECLARATION

Fait à :		Le 21/11/2024
Le proposant dûment représenté par le soussigné et se portant fort de ses filiales, participations et assurés déclare qu’à sa connaissance les déclarations ci-dessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d’effet du contrat, le soussigné s’engage à en informer l’assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L.113.8 et L.113.9 du code des assurances, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre.


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